阻断RAS的降压与肾脏保护作用：争议与辨析

　　2009年05月07日 来源：中国医学论坛报 作者：南方医科大学肾脏病研究所 侯凡凡

　　关键词：CKD;肾脏保护;降压;

　　　　南方医科大学肾脏病研究所 侯凡凡：降压是最早被证实能延缓CKD进展的疗法，也是肾脏保护疗法的基础。多数研究证实将血压保持在较低水平有利于肾脏保护，但IDNT、AASK和REIN-2研究中强化降压未能增加肾脏保护作用，甚至可能增加死亡率。当前共识认为CKD患者血压应降至130/80 mmHg以下，尿蛋白>1.0 g/d者血压应低于125/75 mmHg，但应避免低血压。

　　　　ACEI和ARB作为CKD患者降压的首选一线药物已有大量的证据支持。但ALLHAT研究未发现ACEI与其他降压药的肾脏保护作用有差别，卡萨斯（Casas）和苏伊萨（Suissa）等人的研究结果也质疑了ACEI的肾保护作用。应注意ALLHAT并非为肾脏预后设计，缺少蛋白尿的基线和随访数据以及肾衰原因分析，且大部分患者ACEI剂量偏低未能充分发挥肾脏保护作用，Casas和Suissa等人的研究也存在相似或相关的偏倚。这几项研究并未动摇ACEI和ARB的肾脏保护证据，其中ARB对T2DM伴肾损害者有明确的肾脏保护作用，并能有效防止MAU发展为有大量蛋白尿的DN。多项研究显示ACEI和ARB的肾脏保护作用相似，多数指南允许酌情选择其中一种，但ARB的不良反应率（尤其是咳嗽）低于ACEI。

　　　　荟萃分析曾表明ACEI+ARB可更好地保护肾脏，而ONTARGET研究显示这一方案增加低血压和肾功能恶化风险。实际上ONTARGET仅在无蛋白尿的患者中未能证实替米沙坦+雷米普利有肾脏保护作用，该研究联合组因低血压、高钾和肌酐升高而停药者过多，提示联合剂量可能过大，也导致停药患者未能得到肾脏保护。该研究的肾脏终点设置也有不足之处，联合组肾脏预后恶化可能与降压过度造成的低灌注有关。目前对于对单用ACEI或ARB血压和蛋白尿未达标的CKD患者推荐联合治疗，但二者联合能否改善CKD预后仍待研究。

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